RICHIESTA DI VISITA MEDICO - SPORTIVA PER L’IDONEITA’ ALLA PRATICA AGONISTICA (D.M. Sanità 18.02.1982)
Data __1_2_/_0_1_/_2_0_1_6________
La Federazione Italiana di Atletica Leggera con sede a Roma in Via Flaminia Nuova n. 830
chiede per l’iscritto Runcard YA-JYUN YOU
Nome e cognome____________________________________________________ TAIWAN 09/12/1990
nato a ___________________________________ il ________________________ residentea__T_A__IC__H_U__N_G__C__IT__Y__(_T_W__)___________________________________ Via/Piazza__N_O__.3_5_,__F_U_G__U_I_S__T_._,_E_A_S__T__D_I_S_T_._,_T_A_I_C_H__U_N__G__C_I_T_Y__4_0_1__,_T_A_I_WAN(R.O.C.) Una visita medico – sportiva per l’idoneità alla pratica agonistica dello sport:
Atletica leggera
__
|__| prima iscrizione
Tessera sanitaria n. |_|_|_| |_|_| |_|_|_| Codice Fiscale n.
__
|__| rinnovo
_____________________________ Firma del Presidente e timbro
N.B.: La mancata o l’errata compilazione di uno dei dati richiesti e/o la mancata presentazione dell’ultimo certificato rende Nulla la richiesta.
Per prima affiliazione si intende la prima visita in assoluto dell’atleta richiesta per qualsiasi sport, tutte le successive anche per sport diversi sono da considerarsi rinnovi.
La richiesta deve essere compilata a macchina o con carattere stampatello, timbrata e firmata in originale.
La richiesta non più essere presentata prima di 30 gg. dalla scadenza de